とても難しい問題です．

    かつては「精神神経科」の先生が診るものでした．

    戦後，このカテゴリーが「精神科（心療内科）」と「（脳）神経内科」に分かれました．精神科は「精神」の病気を診ますし，神経内科は「身体」の一部である脳や末梢神経，筋肉の病気を担当します．さて，どちらの科の先生が診るべきなのでしょうか？

 

認知症は「精神」の病気？  それとも「身体」の病気？

    認知症の基準が DSM-Ⅲ-Rという診療マニュアルに示されています．米国の精神医学会が作った取り決めですが，これによると，認知症には「記憶障害」と「一つ以上の（思考や行動の）異常」が必要です．更に「脳の器質的疾患」でなければならないとされています．やさしく言うなら，「脳の形が変わる病気」であり，「身体」の病気ということになるでしょう．ちなみに，DSM-Ⅲ-Rの改訂版であるDSM-Ⅳ-TRでは「器質的疾患」の記載はなくなっています．

 

それは 伝統？

    認知症で最も数が多いのは 皆さんがよくご存じの アルツハイマー病 です．アミロイドβ（とリン酸化タウ）という蛋白質が脳に溜まる病気で，海馬周辺などの大脳が縮む様子をCTなどで簡単に確認できます．

    一方，神経内科領域で有名な病気に パーキンソン病 があります．これはαシヌクレインという蛋白質が脳に溜まった結果，運動に関わる神経の一部が減り，その結果，全身の動きが悪くなる病気です．認知症を合併することもよくあります．顕微鏡を使えば 脳の変化を確認できるのですが，困ったことに，アルツハイマー病と異なり，通常のCTやMRI検査では変化をほとんど捉えられず，正常に見えてしまいます．（因みに，世界で最初に パーキンソン病患者さんの脳の変化をMRIによって確認したのは当院の吉川院長です．もう20年以上前のことですが：Yoshikawa K et al.  JNNP 2004）

    両者とも『異常な蛋白質が脳に蓄積する病気』であり，『神経変性疾患』というカテゴリーに属する病気です．しかし，脳が明らかに萎縮する前者を精神科医が，一方，脳が萎縮しない後者を神経内科医が診療しています．冷静になって考えると，不思議です．

   私が医師になる以前から，このように決められていました．一種の「伝統」のようなものなのかもしれませんね．

 

二つの変化

    その後，日本の認知症診療に二つの変化が訪れました．ひとつは認知症患者さんの数が物凄い勢いで増えたこと，もう一つはアルツハイマー型認知症に対する新しい治療が始まったことです．

    今や 65歳以上の高齢者の8人に１人は認知症といわれています．予備軍を入れれば，4人に一人です．これは 約1万人の精神科医だけでは診療しきれない数です．約3,000人といわれる神経内科医を合わせても焼け石に水です．6万人以上の内科医の協力と活躍なしに，今日の認知症診療は成り立ちません．

    認知症を起こすのはアルツハイマー病だけではありません．なんと，70～100種の病気が認知症を起こすといわれています．神経内科医の診療する「神経難病」や「脳卒中」も しばしば認知症の原因になります（例えば，脳梗塞の後遺症で認知機能が低下しますと「血管性認知症」になります）．それだけではありません．心臓や肝臓の病気，糖尿病等の生活習慣病，内分泌疾患，ビタミン欠乏症などの『内科の病気』も認知症をもたらすことがあります（「その他の認知症」に分類されます）．

   精神科の先生だけでは 量，質，ともに対応しきれない状況がここにあると言えるのではないでしょうか？

    一方，先日，レケンビ と ケサンラという抗体医薬品がアルツハイマー病の治療薬として承認されました．従来，「ドーピング」程度の効果しかなかった抗認知症薬と異なり，アルツハイマー病の原因物質の一つであるアミロイドβを「免疫の力」で取り除くことにより，根治に近い効果が期待でき，認知症の進行を緩やかにします．

   しかし，「免疫力」を高めるあまり，一部の患者さんの脳に強い炎症が起こり，脳が腫れあがる，血が滲む，などの副作用が報告されています．普段から脳炎や脳出血の患者さんに関わっている神経内科医なら，これらの副作用に即応できますが，精神科のドクターがこれらの治療をなさるのは難しいことかもしれません．認知症診療の中心をなすアルツハイマー病が「身体科」へ移行する時代が 静かに始まったのかもしれません．

 

認知症と措置入院

    とは言うものの，精神科抜きで認知症診療はあり得ません！   実例を挙げましょう．

    認知症の一つ，「前頭側頭型認知症」では “反社会行為” や “迷惑行為” が主症状になり，種々の問題を引き起こすことがあります．個人的な体験を申し上げますと，患者さんが隠し持っていた鉈（なた）で襲われそうになったり，女性患者に抱きつかれ 体中を触られた経験があります．こうした「自傷他害」の恐れがある場合，二人以上の精神保健指定医の診察を経て，都道府県知事の権限による措置入院をお願いすることになります．内科医は無力です．過去，何度もお世話になり，助けていただきました．大変，感謝しております．

 

結論はないけれど

   色々，書き連ねてきましたが，「認知症は何科？」という問いに真正面から答えたことにならないと思います．申し訳ありません．

   当院にできるのは，診療科の垣根を取り払い，内科，脳神経内科，精神科 の研鑽をそれぞれに積み重ね，多方面からの視点で患者さんとその家族に向かい合うことです．このスタイルをこれからも変わらず続けていきたいと思います．